お名前*
（受講されるお子さん） |
例：山田太郎 |
| フリガナ* |
例：ヤマダタロウ |
| 在籍学年* |
＊2008年4月からの在籍学年を選択してください |
メールアドレス*
（半角のみ） |
※内容確認や配送時期などの重要なご連絡は、全てこちらにお送りしますので、お間違いのないようご入力ください。 |
| 例：kn@esc-japan.com |
メールアドレス確認*
（半角のみ） |
※確認のため、再度ご入力ください。 |
| 例：kn@esc-japan.com |
郵便番号*
（半角数字、ハイフンのみ） |
例：503-0027 |
| 都道府県* |
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市区郡*
（全角のみ） |
例：千代田区、堺市、ｘｘ郡 |
町名番地*
（全角のみ） |
例 ：笠縫町３２６−８エクセル大垣７Ｆ-707
※マンション名・部屋番号・○○様方など省略せずにご入力ください |
電話番号*
（半角数字、ハイフンのみ） |
例：012-345-6789 |
| コース選択* |
■小１マスターコース「16,800円（税込）」
■小１・２マスターコース 「29,800円（税込）」 ※お薦めします |
| お支払方法* |
＊現在代金引換のみの取り扱いとなります。
＊送料・代引手数料は無料となります。
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