─ ビットキャンパス [注文画面] ─

■下記のフォームに必要事項をご記入の上、「内容確認画面へ進む」を押してください。
■すべての項目が必須項目ですので必ず入力してください。
お名前*
(受講されるお子さん)
  例:山田太郎
フリガナ*   例:ヤマダタロウ
在籍学年*   *2008年4月からの在籍学年を選択してください
メールアドレス*
(半角のみ)
※内容確認や配送時期などの重要なご連絡は、全てこちらにお送りしますので、お間違いのないようご入力ください。
  例:kn@esc-japan.com
メールアドレス確認*
(半角のみ)
※確認のため、再度ご入力ください。
  例:kn@esc-japan.com
郵便番号*
(半角数字、ハイフンのみ)
  例:503-0027
都道府県*  
市区郡*
(全角のみ)
  例:千代田区、堺市、xx郡
町名番地*
(全角のみ)
 
 例 :笠縫町326−8エクセル大垣7F-707
 ※マンション名・部屋番号・○○様方など省略せずにご入力ください
電話番号*
(半角数字、ハイフンのみ)
  例:012-345-6789
コース選択*  
 受講料:各コース「21,000円(税込)」
 *ID発効日より一年間の受講が可能です。
オプション選択*  ■以下2つのオプションが選べます。
 1、年度末(来年の3月)に全国学力診断テストに参加できます。
 ※ビットキャンパスでの1年の勉強成果を試してみよう!
 2、夏休み&冬休みには特別テキストを配布します。「国語・算数(数学)」
 ※長期の休み前に前学期の復習用のテキストを配布!

 学力テスト&特別テキストを希望します(上記受講料に+8,800円)
 学力テスト&特別テキストは必要なし
 (注)すでに家庭学習プログラムを受講されている方は、テスト内容が
     同じものになりますので、「必要なし」を選択してください。

お支払方法*  
 
*銀行振込(前払)のみの取り扱いとなります。
 *お振込の確認後に専用のIDとパスワードを発行いたします。
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