お名前*
（受講されるお子さん） |
例：山田太郎 |
| フリガナ* |
例：ヤマダタロウ |
| 在籍学年* |
＊2008年4月からの在籍学年を選択してください |
メールアドレス*
（半角のみ） |
※内容確認や配送時期などの重要なご連絡は、全てこちらにお送りしますので、お間違いのないようご入力ください。 |
| 例：kn@esc-japan.com |
メールアドレス確認*
（半角のみ） |
※確認のため、再度ご入力ください。 |
| 例：kn@esc-japan.com |
郵便番号*
（半角数字、ハイフンのみ） |
例：503-0027 |
| 都道府県* |
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市区郡*
（全角のみ） |
例：千代田区、堺市、ｘｘ郡 |
町名番地*
（全角のみ） |
例 ：笠縫町３２６−８エクセル大垣７Ｆ-707
※マンション名・部屋番号・○○様方など省略せずにご入力ください |
電話番号*
（半角数字、ハイフンのみ） |
例：012-345-6789 |
| コース選択* |
受講料：各コース「21,000円（税込）」
＊ＩＤ発効日より一年間の受講が可能です。 |
| オプション選択* |
■以下２つのオプションが選べます。
１、年度末（来年の３月）に全国学力診断テストに参加できます。
※ビットキャンパスでの１年の勉強成果を試してみよう！
２、夏休み＆冬休みには特別テキストを配布します。「国語・算数（数学）」
※長期の休み前に前学期の復習用のテキストを配布！
学力テスト＆特別テキストを希望します（上記受講料に＋8,800円）
学力テスト＆特別テキストは必要なし
（注）すでに家庭学習プログラムを受講されている方は、テスト内容が
同じものになりますので、「必要なし」を選択してください。
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| お支払方法* |
＊銀行振込（前払）のみの取り扱いとなります。
＊お振込の確認後に専用のＩＤとパスワードを発行いたします。
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